県外で定期予防接種を受ける方へのお知らせ

 里帰りや病気治療などやむをえない理由により、県外の医療機関等で定期予防接種を受ける場合、接種した予防接種費用を給付します。
 必ず、接種前に申請してください。

 以下の手順及び注意事項をよくご覧いただき、手続きをお願いします。

• 母親の里帰り出産等により、県内に居住していないとき
• 主治医等の指示により、県外の医療機関で接種する必要があるとき

• ヒブ
• 小児肺炎球菌
• B型肝炎
• 四種混合
• BCG
• 麻しん風しん
• 水痘
• 日本脳炎
• 二種混合
• 子宮頸がん
• 不活化ポリオ

• 接種予定日の2週間前までに申請書を提出してください。
  「岡谷市県外定期予防接種実施依頼書兼交付申請書」に記入・押印のうえ申請してください。
  （申請書は、健康推進課窓口または下記からダウンロードしてください。）
  • 提出先：市役所 健康推進課
  • 持ち物：母子健康手帳、印鑑
• 申請書を確認し、予防接種に必要な書類をご自宅等に郵送します。
  「岡谷市県外定期予防接種実施依頼書」（医療機関に提示していただく書類）
  「岡谷市県外定期予防接種費給付申請書兼請求書」（接種後、申請していただく書類）

県外医療機関へ提示するもの

• 岡谷市から送付した予診票
• 岡谷市県外定期予防接種実施依頼書
• 母子健康手帳

接種費用の全額を医療機関へ支払ってください。
接種後、発行された領収書（予防接種とわかるもの）、接種済みの予診票（原本または写し）を受け取り、保管しておいてください。

• 申請窓口：市役所 健康推進課
• 持ち物：
  • 領収書の原本（予防接種とわかるもの）
  • 母子健康手帳
  • 予診票（原本または写し）
  • 口座番号のわかるもの
  • 申請者の印鑑
  • 申請者の本人確認ができるもの（免許証など）
  • 「岡谷市県外定期予防接種費給付申請書兼請求書」
• 給付申請受付期限：
  • 最後の接種日から3か月以内
  • 最後の接種日の属する年度の3月31日のどちらか早い日まで
• 決定通知書の送付：申請後、審査し、適切と認められた場合は、決定通知書を送付します。
• 給付金の振り込み：指定された口座へ振り込みますので、振込通知書でご確認ください。

• 給付金の額は、実際に予防接種にかかった費用の全額です。
• 岡谷市が、実施医療機関に確認をする場合があります。

岡谷市役所 健康推進課 保健予防担当
住所：〒394-8510 長野県岡谷市幸町8番1号
電話：0266-23-4811（内線1177・1182）
ファックス：0266-23-4825