様式第79号(第18条関係)
住宅用地適用(異動)申告書	
年　　　　　月　　　　　日　　
　　　　岡谷市長　　　　　　殿
	
申告者　
(土地所有者)	住所又は所在地	　	
　	氏名又は名称	　	
	個人番号又は法人番号	　	
	電話番号	　	
　　　　市税条例第68条の4の規定により次のとおり申告します。	
住宅用地の明細	No.	所在	地番	地目(登記簿上)	地積(登記簿上)	
	1	岡谷市	番　　　	　	m2　	
	2	　〃	番　　　	　	　	
	3	　〃	番　　　	　	　	
	4	　〃	番　　　	　	　	
住宅用地の上に存する家屋の明細	所有者	　	
	所有者住所	　	
	家屋所在地番	　岡谷市　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	家屋番号	　　　　　　　　　　　　　　番	
	種類	居宅・共同住宅・付属建物(物置・車庫・　　　　　　　　)	
	用途	専用住宅・併用住宅(	住宅以外の部分の用途	店舗・事務所・倉庫・工場　　)	
	構造	　　　　　　　造　　　　　　　葺　　　　　　　階建	
	床面積	1階　　　　　　　m2　　2階　　　　　　　m2　　3階　　　　　　　m2	
	居住の用に供した床面積	　　　　　　　m2	
	住居の数	　　　　　　　戸	
	居住の用に供した年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	居住以外の用に供した年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　	
住宅用地の異動理由	家屋の新築・改築・増築・一部取毀・滅失・
住宅用地の拡張・縮少	
(記載上の注意)
1．この申告書は、住宅用地について異動があった場合に土地所有者が1月31日までに提出してください。
2．「住宅用地の上に存在する家屋の明細」の記載については、「新築住宅に対する固定資産税規定の適用申告書」と同一の場合は省略できます。
3．住宅用地とは、専用住宅又は併用住宅(居住部分の床面積の当該家屋の全床面積に対する割合が4分の1以上あるもの)の敷地及びその維持若しくは効用を果たすために使用されている一画地の土地をいいます。
4．住宅用地の明細については、1筆毎に正確に記載してください。