様式第８号(第９条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業系一般廃棄物処理申請書［新規・変更］

年　　月　　日　　

　岡谷市長　　　　殿
申請者　　　　　　 　　　　
   住所　　　　　　　　 　　　　　 	

名称(氏名)　　　　　　　　　　　
電話番号　       　　　　　   　

　規則第９条の規定に基づき、事業系一般廃棄物の定位置排出等について次のとおり申請します。	
申請袋数及び特別手数料（総計約数）	燃やすごみ
(22リットル指定袋)	

袋／回	

円(1か月)	
	燃やすごみ
(45リットル指定袋)	

袋／回		
			内消費税（10％）　　　　　円	
	埋立ごみ
(22リットル指定袋)	

袋／回	

円(2か月)	
	埋立ごみ
(45リットル指定袋)	

袋／回		
			内消費税（10％）　　　　　円	
一般廃棄物の内容	　	
排出定位置	区　　　　　番	
許可希望月	　　　　　　月	
申請の理由(減額申請をする場合のみ)	
	
備考