様式第3号(第4条関係)

補助対象経費支払明細書

年　　月　　日　

　岡谷市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　企業名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

支払期日	支払先	支払金額	備考	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　年　月　日	　	円	　	
　	合計金額	円	　	
【備考】
　補助対象経費については、領収書の写し等を添付すること。