様式第６号（第１３条関係）

岡谷市新技術・新製品等ものづくりチャレンジ企業応援事業補助金
実績報告書

令和　　年　　月　　日

　　岡谷市長　早出　一真　様

申請者	所在地		
	企業名等		
	代表者の職・氏名		

　令和　　年　　月　　日付岡谷市指令第　　　号で交付決定を受けた岡谷市新技術・新製品等ものづくりチャレンジ企業応援事業が下記のとおり完了したので報告します。

記

事業区分	□　一般枠
□　開発試作枠
□　ＢｔｏＣ開発チャレンジ枠	
事業完了日		
補助対象経費	　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税に相当する額は除く。）	
交付確定を受けたい額	　　　　　　　　　円（千円未満の額は切捨て）	

添付書類
・　事業報告書（様式第６号別紙）
・　補助対象経費の内訳書（任意様式）
・　全ての補助対象経費に係る領収書の写し又は支払を証する書類の写し

別紙
岡谷市新技術・新製品等ものづくりチャレンジ企業応援事業補助金
　事業報告書

１　実施した事業内容　　　写真や図面などを用いて、分かりやすい表現や内容で記入してください。
　　　　　　　　　 　 　　文字数、分量に制限はありません。適宜、枠を調整してください。
事業の名称（テーマ名）	
	
開発した技術・製品の説明	
	
本事業による成果（独自性、従来との特異点を含めて記入）	

期待される効果（業界への技術的な影響力や受注拡大、販路拡大等の経済的な影響等を記入）	
	
今後の課題や展望	
	
実施したスケジュール	
	研究開発項目又は工程名	期間		
		令和　年　月～令和　年　月		
		令和　年　月～令和　年　月		
		令和　年　月～令和　年　月		
		令和　年　月～令和　年　月		
	
本事業の主担当者	
　【部署名】	【氏　名】	
　【電話番号】	【メールアドレス】	

２　事業の実施方法（該当するものに☑して記入してください。）
実施方法	
　□　自社のみでの研究開発	
□　共同研究（産学官の連携によるものを含む。）による研究開発	
	共同研究者の
名称・所在地			
	申請者と共同研究者との
位置づけ及び分担内容			
	研究開発の比率			
□　開発の一部を第三者へ委託する研究開発	
	委託者の名称・所在地			
	委託内容			
	委託の比率			
	
公設試験研究機関等による指導	
　□　指導を受けなかった。
　□　指導を受けた。
※指導を受けた機関等の名称や指導者の氏名をご記入ください。
【機 関 名】
【指導者名】	

　	
特許の出願状況	
□　現時点でもなく、今後も予定はない。
□　出願中又は今後出願を予定している。　※枠内に内容をご記入ください。

　	

３　事業を実施するのに要した資金の額及びその調達方法
　
①資金総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込金額）

　②支出（各費目の内訳は、任意の書式により別途内訳書を作成し、この書類に添付すること。）
区分	補助事業に要する全経費
（税込）	補助対象経費
（税抜）	補助金交付申請額	
(1)原材料・副資材購入費	円	円	円	
(2)構築物費	円	円	円	
(3)機械装置・工具器具費	円	円	円	
(4)工業所有権費	円	円	円	
(5)委託・外注加工費	円	円	円	
(6)調査費	円	円	円	
(7)技術指導受入費	円	円	円	
(8)デザイン費	円	円	円	
(9)販売サイト開設費	円	円	円	
(10)商標又は意匠取得費	円	円	円	
(11)その他の経費	円	円	円	
合計	円	円	円	

　③収入
区分	金額	資金の調達先	
自己資金	円	　	
補助金	円	岡谷市	
公的機関からの借入れ	円	　	
民間機関からの借入れ	円	　	
その他（　　　　　　）	円	　	
合計	円	　	

【備考】
　機械装置及び工具器具等を製造する場合、木型、鋳物、鋼材等を原材料に入れることなく、機械装置・工具器具費に記載すること。
　
４　審査意見及び結果

	
【審査担当者の職・氏名】　　　　　　　　　　　　　　　　　　【審査日】令和　　年　　月　　日