様式第５号（第９条関係）

岡谷市中小製造業省エネ・脱炭素促進事業補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日

岡谷市長　早出　一真　様

申請者	所在地		
	企業名等		
	代表者の職・氏名		

令和　　年　　月　　日付岡谷市指令第　　号で交付決定を受けた岡谷市中小製造業省エネ・脱炭素促進事業補助金について、下記のとおり完了したので報告します。

記

１　補助事業完了日	令和　　　年　　　月　　　日	
２　交付確定を受けたい額	　　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満切捨）	
３　補助対象経費の内訳	別紙の補助対象経費内訳書のとおり。	
４　取組の概要＊		
５　設備等の導入により見込まれる効果＊		
＊欄の項目は、補助金の交付申請において提出した事業計画書の記載内容に変更がある場合はその内容を、変更がない場合は「計画のとおり。」と記載すること。

（別紙）補助対象経費内訳書
①導入する設備等
No	設備区分	設備種別	数　量	補助対象経費の額
（税抜金額）	
1				円	
2				円	
3				円	
合　　計		円	

②対象経費の内訳
経費区分	事業に要する全経費
（税込金額）	補助対象経費
（税抜金額）	
購入費	円	円	
リース費	円	円	
運搬費	円	円	
据付工事費	円	円	
設計費	円	円	
委託料	円	円	
システム導入費	円	円	
クラウド利用料	円	円	
技術指導費	円	円	
その他	円	円	
合　　計	円	円	
　(備考)
　　区分ごとに内訳書を作成すること。内訳書の項目は、数量、単価、納入年月日、支払年月日、支払先及び備考とする。

◆添付書類
　・設置後の設備の現況及び稼働状況がわかる写真
　・全ての補助対象経費に係る領収書の写し又は支払を証する書類の写し
　・その他市長が必要と認める書類