様式第２号（第６条関係）
令和　　年　　月　　日

岡谷市中小製造業省エネ・脱炭素促進事業補助金事業計画書

１　企業概要
企業名及び
代表者職・氏名		
住所又は所在地		
創業年月日	　　　年　　月　　日	資本金	万円	従業員数	名	
事業所の事業内容		
担当者連絡先	部署		職		氏名		
	電話		Email		

２　事業計画の概要
取組の概要
（設備の内容等）		
設備等の導入により見込まれる効果		
設置場所	住所：	
	設備を居住用等、申請者の製造業以外の用途と併用することはないか。	□　ない	
事業実施期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
共通確認事項	次の内容を確認後、☑してください。
□　市内の本社、主たる工場又は研究所等で実施するものであること。
□　未使用品であること。
□　リース又はレンタル契約によるものでないこと。ただし、ユーティリティ設備又は生産設備の更新事業は、リース契約による事業をできるものとする。
□　国又は県から補助金の交付を受けた事業又は受ける予定の事業でないこと。
□　申請した年度内に施工及び支払いが完了する事業であること。	

３　更新等設備等及び補助対象経費の内訳
①導入する設備等
No	設備区分	設備種別	数　量	補助対象経費の額
（税抜金額）	
1				円	
2				円	
3				円	
合　　計		円	

②補助対象経費の内訳
経費区分	事業に要する全経費
（税込金額）	補助対象経費
（税抜金額）	
購入費	円	円	
リース費	円	円	
運搬費	円	円	
据付工事費	円	円	
設計費	円	円	
委託料	円	円	
システム導入費	円	円	
クラウド利用料	円	円	
技術指導費	円	円	
その他	円	円	
合　　計	円	円	

４　設備等の概要（該当する事業に☑して記入してください。）

　□　再生可能エネルギー発電設備の新設又は増設事業

再生可能エネルギー活用状況	導入前
(増設のみ記載)※１	対象期間	令和　年　月～令和　年　月	
		自家消費の年間電力量		
		自家消費の金額		
	導入後
（計画）※２	対象期間	令和　年　月～令和　年　月	
		自家消費の年間電力量		
		自家消費の金額		
蓄電池の導入	□導入しない。	
	□導入する。
　【メーカー名】
　【蓄電容量】	
※１　導入前直近１年間の実績を記入してください。
※２　導入後１年間の計画を記入してください。

□　ＬＥＤ照明設備への切替事業、ユーティリティ設備又は生産設備の更新事業、工場内で利用する車両の更新事業

該当する事業（該当する事業に☑してください。）
　□　ＬＥＤ照明設備への切替事業
　□　ユーティリティ設備又は生産設備の更新事業
　　　　□　国が令和７年度補正予算で実施する省エネルギー投資促進支援事業Ⅲ設備単位型の補助対象設備
　　　　□　長野県が令和７年度補正予算で実施するエネルギーコスト削減促進事業の補助対象設備
□　更新後の設備等が更新前の設備等に対して省エネルギー率を１０％以上見込むことができる設備
　□　工場内で利用する車両の更新事業
	
請負事業者（該当する事業に☑して記入してください。）
　□岡谷市内　【事業者名】
　　　　　　　【住　　所】	
□岡谷市外　【事業者名】
　　　　　　　【住　　所】
※「ＬＥＤ照明設備への切替事業」又は「ユーティリティ設備の更新事業」の場合、
市外を選定した理由を記入してください。
【理由】	

設備概要
項目	
既存設備	
更新設備	
設備区分	

設備種別	

メーカー名	

製品名	

型番・型式	

エネルギー使用量　※１	

エネルギー削減割合	
％	
温室効果ガス排出量　※２	

温室効果ガス排出削減割合	
％	
　
※１　エネルギー使用量は、年間使用量を記入すること。
　※２　温室効果ガスの排出量は、年間のエネルギー使用量から算出すること。

□　断熱ガラス又は断熱サッシへの切替又は更新事業、耐熱又は断熱塗装事業

該当する事業（該当する事業に☑してください。）

　□　断熱ガラス又は断熱サッシへの切替又は更新事業
　□　耐熱又は断熱塗装事業
	
請負事業者（該当する事業に☑して記入してください。）
　□岡谷市内　【事業者名】
　　　　　　　【住　　所】	
□岡谷市外　【事業者名】
　　　　　　　【住　　所】
※市外を選定した理由を記入してください。
【理由】	
	
施工内容
【メーカー名】
【施工箇所等】