様式第２号（第７条関係）

岡谷市成長産業販路開拓支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日　

　岡谷市長　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　
企業名等　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　

岡谷市成長産業販路開拓支援事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
事業を実施した
成長産業の分野		
事業完了日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
事業の取組内容		
取組による
成果・効果等		
今後の取組予定等		
補助対象経費の額	【補助対象経費額】　　　　×　　　【補助率】

　　　　　　　　　　　円　×　　　　　／　　　	
交付決定等を受けたい額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

補助対象経費支払明細書

①　支出
経費区分	事業に要する全経費	補助対象経費	補助金交付申請額	
調査委託費	円	円	円	
専門家等謝礼	円	円	円	
サンプル輸送費	円	円	円	
製品の試作費（材料費）	円	円	円	
製品の試作費
（工具器具費）	円	円	円	
事業周知活動費	円	円	円	
専門機関の認定に係る経費	円	円	円	
セミナー等参加費	円	円	円	
試験検査費	円	円	円	
その他	円	円	円	
合計	円	円	円	

②　資金
区分	金額	資金の調達先	
自己資金	円	　	
補助金	円	　	
公的機関からの借り入れ	円	　	
民間機関からの借り入れ	円	　	
その他	円	　	
合計	円	　	

　・添付書類
（同要綱第７条第３号に規定に基づき、添付する事業の取組内容や成果・効果等に係る書類を記載すること。）