様式第１号（第６条関係）

岡谷市新技術・新製品等ものづくりチャレンジ企業応援事業補助金
認定申請書

令和　　年　　月　　日　　

　　岡谷市長　早出　一真　様

申請者	所在地		
	企業名等		
	代表者の職・氏名		

　岡谷市新技術・新製品等ものづくりチャレンジ企業応援事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき認定を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

記

事業区分	□　一般枠
□　開発試作枠
□　ＢｔｏＣ開発チャレンジ枠	
補助対象経費	　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税に相当する額は除く。）	
交付申請額	　　　　　　　　　円（千円未満の額は切捨て）	

添付書類
・　事業計画書（様式第１号別紙）
・　共同研究等に係る委託契約を締結している場合は、その委託契約書等
・　法人にあっては、定款及び最近の決算書（法人以外にあっては、これらに相当する書類）
・　市税の納税証明書

別紙

岡谷市新技術・新製品等ものづくりチャレンジ企業応援事業　事業計画書

１　企業概要
企業名等及び
代表者の職・氏名	【企業名等】
【職・氏名】	
所在地		
創業年月日	年　　月　　日	資本金	万円	従業員数	名　	
事業所の事業内容		
担当者連絡先	部署		職		氏名		
	電話		Email		

２　事業計画の概要
事業の名称
（テーマ名）		
事業実施期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　年　　月　　日	
確認事項	下記の内容を確認後、☑してください。
　□　市税の滞納がないこと。
□　市内の本社、主たる工場又は研究所等で実施するものであること。
□　国又は県から補助金の交付を受けた事業又は受ける予定の事業でないこと。
□　申請した年度内に完了する（支払を含む。）事業であること。	

３　事業計画の区分（該当するものに☑してください。）
該当する分野
※複数回答可	□　医療・福祉関連分野
□　生活文化関連分野
□　情報通信関連分野
□　新製造技術関連分野
□　流通・物流関連分野
□　環境関連分野
□　ビジネス支援関連分野
□　海洋関連分野	□　バイオテクノロジー関連分野
□　都市環境整備関連分野
□　航空・宇宙（民需）関連分野
□　新エネルギー・省エネルギー関連分野
□　人材関連分野
□　国際化関連分野
□　住宅関連分野
□　その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
技術の区分
※複数回答可	□　機械、器具又は装置の省力化、高性能化又は自動化のための技術
□　新材料の開発利用技術
□　新製品の開発又は開発技術
□　生産、加工又は処理のための技術
□　新システム又は新工法の開発技術	

４ 事業計画の内容　　写真や図面などを用いて、分かりやすい表現や内容で記入してください。
　　　　　　　　　 　文字数、分量に制限はありません。適宜、枠を調整してください。

事業の名称（テーマ名）	
	
導入・背景（本事業を行う必要性、目的等）	

事業の内容	
	
期待される効果や展望	

基礎となる研究	
	
関連特許	
	
事業のスケジュール	
	研究開発項目又は工程名	期間		
		令和　年　月～令和　年　月		
		令和　年　月～令和　年　月		
		令和　年　月～令和　年　月		
		令和　年　月～令和　年　月		
	
本事業の主担当者	
　【部署名】	【氏　名】	
　【電話番号】	【メールアドレス】	

５　事業の実施方法（該当するものに☑して記入してください。）
実施方法
　□　自社のみでの研究開発
□　共同研究（産学官の連携によるものを含む。）による研究開発	
	共同研究者の
名称・所在地			
	申請者と共同研究者との
位置づけ及び分担内容			
	研究開発の比率			
□　開発の一部を第三者へ委託する研究開発	
	委託者の名称・所在地			
	委託内容			
	委託の必要性			
	委託の比率			
	
公設試験研究機関等による指導
　□　指導を受ける予定はない。
　□　指導を受ける予定である。
※指導を受ける予定の機関等の名称や指導者の氏名をご記入ください。
【機 関 名】
【指導者名】	

　	

６　事業を実施するのに必要な資金の額及びその調達方法
　
①資金総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込金額）

　②支出（各費目の内訳は、任意の書式により別途内訳書を作成し、この書類に添付すること。）

区分	補助事業に要する全経費
（税込）	補助対象経費
（税抜）	補助金交付申請額	
(1)原材料・副資材購入費	円	円	円	
(2)構築物費	円	円	円	
(3)機械装置・工具器具費	円	円	円	
(4)工業所有権費	円	円	円	
(5)委託・外注加工費	円	円	円	
(6)調査費	円	円	円	
(7)技術指導受入費	円	円	円	
(8)デザイン費	円	円	円	
(9)販売サイト開設費	円	円	円	
(10)商標又は意匠取得費	円	円	円	
(11)その他の経費	円	円	円	
合計	円	円	円	

　③収入

区分	金額	資金の調達先	
自己資金	円	　	
補助金	円	岡谷市	
公的機関からの借入れ	円	　	
民間機関からの借入れ	円	　	
その他（　　　　　　）	円	　	
合計	円	　	

【備考】
　機械装置及び工具器具等を製造する場合、木型、鋳物、鋼材等を原材料に入れることなく、機械装置・工具器具費に記載すること。