様式第１号(第４条関係)
岡谷市新技術・新製品等ものづくりチャレンジ企業応援事業　事業計画認定申請書

年　　月　　日

岡谷市長　　　　　　　　　　殿

申請者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　次のとおり岡谷市新技術・新製品等ものづくりチャレンジ企業応援事業について認定を受けたいので、申請します。

１－１ 申請枠(該当する項目に「○」)
① 一般枠　　　　　　　② 開発試作枠

１－２ グリーン成長事業の該当（いずれかに「〇」）
（　　有り　　・　　無し　　）

２ 事業の名称(研究開発等のテーマ。３０文字以内)
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３ 企業概要(会社案内又はそれに類するもので代替することができる。)
企業名：　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名：　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　 設立年月：　　　　　　　　　年　　　　　　　　月
資本金：　　　　　　　　　　　　　　万円 従業員数：　　　　　　　　　　　　　　　　　　名
事業内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

４ 事業の概要
(1)チャレンジする分野の区分(該当する項目に「○」。複数回答可)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　①医療・福祉関連分野　②生活文化関連分野　③情報通信関連分野　　　④新製造技術関連分野
　⑤流通・物流関連分野　⑥環境関連分野　　　⑦ビジネス支援関連分野　⑧海洋関連分野
　⑨バイオテクノロジー関連分野　　　　　　　⑩都市環境整備関連分野
　⑪航空・宇宙(民需)関連分野　　　　　　　　⑫新エネルギー・省エネルギー関連分野
　⑬人材関連分野　　　　⑭国際化関連分野　　⑮住宅関連分野　　⑯その他(　　　　　　　　)

(2)研究課題の区分(該当する項目に「○」。複数回答可)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
①機械、器具又は装置の省力化、高性能化又は自動化のための技術
②材料の開発利用技術　　　　　　　　　　③新製品の開発技術
④生産、加工又は処理のための技術　　　　⑤新システム又は新工法の開発技術
⑥新エネルギー発電等に係る既存技術の改良・改善・機能付加等に関する技術

(3)グリーン成長分野の区分(グリーン成長事業に該当する場合は回答必須。該当する項目に「○」)　　　 
①洋上風力・太陽光・地熱産業　　　　　　②水素・燃料アンモニア産業　　③次世代熱エネルギー産業
④原子力産業　　⑤自動車・蓄電池産業　　⑥半導体・情報通信産業　　　　⑦船舶産業　　　　　　　
⑧物流・人流・土木インフラ産業　　　　　⑨食料・農林水産業　　　　　　⑩航空機産業　　　　　　
⑪カーボンリサイクル・マテリアル産業　　⑫住宅・建築物産業・次世代電力マネジメント産業　　　　
⑬資源循環関連産業　　　　　　　　　　　⑭ライフスタイル関連産業　　　　　　　　　　　　　　　

５ 事業の内容
(1)目標(技術又は製品開発を行う必要性、目的等について。グリーン成長事業の場合は、該当するグリーン成長分野における目標も記載すること。)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

(2)技術内容(設計図等添付)
①技術又は製品の概要(従来技術又は製品との相違点を明確に記述すること。)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

②研究開発課題(研究開発を行わなければ解決し得ない課題)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

(3)実施方法
①研究開発の実施方法
研究開発の実施場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開発主担当者の氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
指導等を受ける公設試験研究機関等：
機関名：　　　　　　　　　　　　　　　 指導者等氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
機関名：　　　　　　　　　　　　　　　 指導者等氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
機関名：　　　　　　　　　　　　　　　 指導者等氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　

②研究開発の成果の利用方法
研究開発の成果の利用場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
研究開発の成果の利用形態(新製品の販売、工程の合理化又は設備の導入等)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

(4)技術又は製品を共同研究開発する場合(産学官の連携によるものを含む。)
①自己研究開発比率：　　　　　　％　　＝(自己負担経費)÷(全体経費)×100　　　　　　　　　　 

②相手方の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

③契約関係の有無：　　　　　　　　　　　有り・無し　　　　　　　　　　　　　　 

④相手方の概要：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

⑤研究開発の全体計画：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

⑥全体の研究開発計画における申請者の位置付けと開発事業の分担内容：　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

(5)研究開発の一部を第三者へ委託する場合
①委託比率：　　　　　　　％　　＝(委託経費)÷(全体経費)×100　　　　　　　　　　　 

②相手方の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

③相手方の概要：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

④委託の内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

⑤委託の必要性：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

(6)その他必要な事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
①当該技術又は製品の基礎となる研究：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

②内外の関連特許について：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

(7)事業の実施期間
　●研究開発項目又は段階名(設計・試作・調整等ごと)　　　　　　●期間　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　～　　　年　　月　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　～　　　年　　月　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　～　　　年　　月　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　～　　　年　　月　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　～　　　年　　月　

(8)事業を実施するのに必要な資金の額及びその調達方法
　①資金総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　②支出(各費目の内訳は、任意の書式により別途内訳書を作成し、この書類に添付すること。)

区分	補助事業に要する全経費	補助対象経費	補助金交付申請額	
(1)原材料・副資材購入費	円	円	円	
(2)構築物費	円	円	円	
(3)機械装置・工具器具費	円	円	円	
(4)工業所有権費	円	円	円	
(5)委託・外注加工費	円	円	円	
(6)調査費	円	円	円	
(7)技術指導受入費	円	円	円	
(8)その他の経費	円	円	円	
合計	円	円	円	

　③収入
区分	金額	資金の調達先	
自己資金	円	　	
補助金	円	　	
公的機関からの借入れ	円	　	
民間機関からの借入れ	円	　	
その他	円	　	
　	円	　	
合計	円	　	

６ 補助事業期間　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

【備考】
　１　機械装置及び工具器具等を製造する場合、木型、鋳物、鋼材等を原材料に入れることなく、製造人件費等を含めて、それぞれの費目に記載する。
　２　産学官の連携による共同研究等に係る委託契約を締結している場合は、その委託契約書等を添付すること。
　３　法人にあっては、定款及び最近の決算書(法人以外にあっては、これらに相当する書類)を添付すること。
　４　市税の納税証明書を添付すること。