様式第５号（第８条関係）

岡谷市カーボンマネジメント支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日

岡谷市長　　　　　　　　　様
申請者　　所在地　　　　　　　　　　　
企業名等　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付岡谷市指令第　　号で交付決定を受けた岡谷市カーボンマネジメント支援事業補助金について、下記のとおり完了したので報告します。

記

１　補助事業完了日	年　　　月　　　日	
２　交付確定を受けたい額	　　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満切捨）	
３　補助対象経費の内訳	別紙の補助対象経費計算書のとおり	
４　取組の概要＊		
５　設備導入による見込まれる効果＊		
６　再生可能エネルギー活用状況＊	導入前（増設の場合のみ記載）	
導入後（計画）	

年　　月～　　年　　月	
年　　月～　年　　月	

年間電力量	
金　額	
年間電力量	
金　額	

kWh
	
　　　     　円
	
kWh
	
　　        円

	
＊補助金の交付申請において提出した事業計画書の記載内容に変更がある場合はその内容を、変更がない場合は「計画のとおり」と記載すること。

（別紙）
◆補助対象経費計算書
 (1) 収入
区分	金額	資金の調達先	
(1) 自己資金	　円	　	
(2) 補助金	　円	　	
(3) 公的機関からの借入れ	　円	　	
(4) 民間機関からの借入れ	　円	　	
(5) その他	　円	　	
合計	　円	　	
(2) 支出
①導入する設備
No	設備区分	設備種別	数　量	対象経費の額	
1				円	
2				円	
3				円	
合　　計		円	
②対象経費の内訳
区分	事業に要する全経費	補助対象経費	補助金交付申請額	
(1) 購入費	　円	　円	　円	
(2) 運搬費	円	円	円	
(3) 据付工事費	円	円	円	
(4) 設計費	円	円	円	
(5) 委託料	円	円	円	
(6) システム導入費	円	円	円	
(7) クラウド利用料	円	円	円	
(8) 専門家経費	円	円	円	
(9) その他の経費	円	円	円	
合計	　円	　円	　円	
　(備考)
　　(1) 支出については、区分ごとに内訳書を作成すること。内訳書の項目は、数量、単価、納入年月日、支払年月日、支払先及び備考とする。
　　(2) 補助事業に要する経費のうち、支払いが完了していないものについては、支払予定年月日を記載すること。
◆添付書類
　・設置後の設備の現況及び稼働状況がわかる写真
　・全ての補助対象経費に係る領収書(写)
　・その他市長が必要と認める書類