様式第１号（第５条関係）
岡谷市カーボンマネジメント支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日
岡谷市長　　　　様
申請者　　所在地　　　　　　　　　　　
企業名等　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

岡谷市カーボンマネジメント支援事業補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第５条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

記

補助事業の種類	☐　省エネ診断及び診断後の追加サポートの受診事業
☐　自社の温室効果ガス排出量の把握事業
☐　自社の温室効果ガス排出量の削減事業
☐　再生可能エネルギーの活用又は活用の拡大に向けた再生可能エネルギー発電設備の新設又は増設事業
☐　ＬＥＤ照明設備への切替事業
☐　空調・換気設備、冷凍・冷蔵設備、恒温設備、熱電併給設備、電気制御設備、加熱設備、生産設備その他製造業の事業活動に必要な設備等の更新事業
☐　工場内で利用する車両の更新事業	
補助対象経費
（消費税及び地方消費税に相当する額は除く。）	　　　　　　　　　　　　　　円（詳細は事業計画による）	
交付申請額
（千円未満の額は切り捨て）	　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類
(1) 岡谷市カーボンマネジメント支援事業補助金事業計画書（様式第２号）及び附属資料
(2) 補助対象経費に係る見積書及び補助対象設備に係るカタログ等の写し（既存設備の関係性を明示できるもの）
(3) 設備等を設置する場所（既存の設備の状況を含む。）の現況写真
(4) 法人にあっては、定款及び直近の決算書の写し（法人以外の者にあっては、これらに相当する書類）
(5) 市税の納税証明書
(6) その他市長が必要と認める書類