様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日

岡谷市カーボンマネジメント支援事業補助金事業計画書

１　企業概要(会社案内又はそれに類するもので代替することができる。)
企業名及び
代表者職・氏名		
住所又は所在地		
創業年月日	　　　年　　月	資本金	万円	従業員数	名	
事業所の事業及び業務内容	
	
担当者連絡先	職・氏名：	
	電話		Email		

２　温室効果ガスの排出量把握又は削減に係る事業計画の概要
取組の概要
（設備の内容等）	

設備導入による見込まれる効果		
	温室効果ガスの排出量
*把握している企業に限る。	　（排出量単位：t-co2　削減率単位：％）
区　分	
H25年	
R元年	
R2年	
R3年	
R4年	
R5年	
R6年	
R7年	

排出量	

	

	

H25年比削減率	

	

	

対前年比削減率	

	

	

	
設置場所	住所：	
	設備を居住用等、申請者の製造業以外の用途と併用することはないか。	□　ない	
事業実施期間	年　　月　　日　～  　　年　　月　　日	
更新等設備及び対象経費の内訳 	①導入する設備
No	
設備区分	
設備種別	
数　量	
対象経費の額	

1	

	
円	

2	

	
円	

3	

	
円	

合　　計	
	
円	

②対象経費の内訳
経費区分	
事業に要する
全経費	
補助対象経費	
購入等先	

購入費	
円	
円	

運搬費	
円	
円	

据付工事費	
円	
円	

設計費	
円	
円	

委託料	
円	
円	

システム導入費	
円	
円	

クラウド利用料	
円	
円	

専門家経費	
円	
円	

その他	
円	
円	

合　　計	
円	
円	

③補助金申請予定額の内訳
　補助金申請額：　　　　　　　円
＊②対象経費の合計額×１／２＝補助金申請額（１００万円限度）
    ＊消費税及び地方消費税相当額は除く。	
資金調達	・資金調達の内訳　
区分	
金額	
調達先	

自己資金	
円	

補助金	
円	

借入金	
円	

その他	
円	

合　　　計	
円	

	
　　※別紙の対象設備確認書を記入してください。