別記様式（第４条関係）

避難行動要支援者登録申請書兼台帳（個別計画）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　　　 年　　　　月　　　　日
岡　谷　市　長　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人又は代理人(介護者)
					 　　　　　 　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署の場合は、押印は必要ありません。）
(本人との関係　　　  　　　　　　　　)
岡谷市において大きな災害が発生したときには、私の安否確認や災害情報の提供及び地域での援助を受け
たいので、下記の事項を登録するとともに、この申請書兼台帳（個別計画）を、避難支援等関係者に提供し、災害時の援助を得ることに同意します。
項　目	届　　　　　　　　出　　　　　　　内　　　　　　　容	
支援を必要とする　　　　　　本　　人	フリガナ			電話番号		
	氏　　名			FAX番号		
				携帯番号		
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　　歳）　　　　　　　　男 ・ 女	
	住　　所	〒
　	　　　 区　　　　　　町内
(担当民生委員　：　　　　　　　　　　　)	
	要支援者が一人になる時間帯	　　 時から　　　　　　　時まで	血液型	ＲＨ　　＋　－　　　　　型	
主たる
同　居
家族等	氏　　　　　名	続　柄	氏　　　　　名	続　柄	

緊急時の連絡先①	緊急時の連絡先②	
フリガナ　　　	本人との続柄	フリガナ　　　	本人との続柄	
氏　　名　　　　		氏　　名　　　　		
住　　所 〒   
	住　　所 〒　　
　　　　　　	
電話番号	携帯番号	電話番号	携帯番号	
FAX番号		FAX番号		
避　難　支　援　者	避　難　支　援　者	
氏　　名		続柄（　　　　）	氏　　名	
	続柄（　　　　　）	
住　　所
電話番号		住　　所
電話番号	 	

対象	介護認定（３・４・５） ・　身体障がい者（1級・２級）　・　療育A　・　精神障がい者（１級・２級）　・ その他（  　　）	
申請理由等　　支援活動を円滑に進めるため、身体の状況・必要な補助器具など具体的に記入してください。

避難指示等の伝達者・伝達方法・問合せ先

	
その他（担当している介護保険事業者名・連絡先等）

　

避難所までの経路図	避難場所：	避難所：	

　

	
治療中の病気	疾患名	使用中の薬	医　療　機　関	
			医 療
機関名		
			連絡先		主治医		
			医　療
機関名		
			連絡先		主治医