様式第６号(第８条関係)

岡谷市霊園内工事着手(完了)届出書

年　　月　　日　　
　　岡谷市長　　　　　　殿

　霊園内で工事をしたいので、次のとおり届け出ます。

住所　　　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
許可番号	岡谷市霊指令
聖地
個別　第　　　　　号
共同	工事期間	月　　日から   月　　日まで	
第　　　号聖域	第　　　号聖地	個別埋蔵場所・共同埋蔵場所	
工事の内容		
工事の請負者		工事業者番号	　	
　添付書類　　・設計書　　・使用許可証の写し

　上記の記入は、市が発行した使用許可証をよく見て記入してください。	
　	承認	管理人	主　務	主　幹	統括主幹	課　長	　	

　上記の工事が完了したので、届け出ます。

　完了の日　　　　年　　月　　日	
　使用者又は工事業者	　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	台帳記入	　	
　	承認	管理人	主　務	主　幹	統括主幹	課　長