様式第５号(第７条関係)

岡谷市霊園使用承継許可申請書

年　　月　　日
岡谷市長　　　　　 殿

霊園の使用を承継したいので、次のとおり申請します。
申請者	本籍	
	住所	
	フリガナ
氏名	　	
	電話番号	
使　用　場　所	聖　　地	第　　号聖域	第　　号聖地	区画	
	合葬式墓地	個別埋蔵場所　・　共同埋蔵場所	
使用者	本籍	
	住所	
	フリガナ
氏名	　	
	承継する理由	
承継者	本籍	
	住所	
	フリガナ
氏名	　	
	電話番号	
	使用者との続柄	
岡谷市霊指令番号	聖地
個別　　第　　　　　号
共同	
添付書類	・許可証　・住民票等の写し　・戸籍謄本又は抄本