様式第２号(第４条、第５条関係)

岡谷市霊園 聖地管理人・立会人 選定(変更)申請書

年　　月　　日

岡谷市長　　　　　 殿

聖地管理人・立会人 を選定(変更)したいので、次のとおり申請します。
申請者	本籍	
	住所	
	フリガナ
氏名	　	
	電話番号	
使用する場所	聖　　地	第　　号聖域	第　　号聖地	区画	
	合葬式墓地	個別埋蔵場所　・　共同埋蔵場所	
管理人・立会人	本籍	
	住所	
	フリガナ
氏名	　	
	電話番号	
	申請者との続柄	
（変更前）
管理人・立会人	フリガナ
氏名	　	
	電話番号	
岡谷市霊指令番号	聖地
個別　　　第　　　　　号
共同	
添付書類	・許可証　・住民票等の写し　・同意書