様式第４号(第４条関係)

岡谷市霊園休憩室使用許可申請書

年　　月　　日　　

　岡谷市長　　　　殿

休憩室を使用したいので、次のとおり申請します。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　
使用期日	年　　　月　　　日(　　曜日)	
使用時間	午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで	
使用目的	　	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　人	
備考